Bases Importantes en Chirurgie

A. Comment nettoyer une plaie
 
La plaie et la peau environnante seront nettoyées au savon ou au sérum physiologique et détergées à l'alcool ou à l'éther. La plaie peut être brossée avec une brosse stérile pour la débarrasser des fragments de graviers ou de goudrons. Un rasage discret dégagera si besoin la région des poils ou cheveux qui gêneraient l'exploration et la suture.
 
Un antiseptique (alcool iodé, mercryl, amonium quaternaire) achève de désinfecter la peau autour de la plaie. Un champ stérile troué est placé, centré sur la plaie. Les plaies souillées de terre seront utilement nettoyées avec de l'eau oxygénée en prévention de la gangrène gazeuse.
 
B. Comment explorer une plaie
 
Avec une pince à disséquer d'une main et une pince Kocher de l'autre, vous écartez les lèvres de la plaie. Ainsi vous pourrez juger de la profondeur de la plaie, vérifier qu'aucun organe profond n'est lésé. Il faut être certain d'avoir bien vu toute la plaie et de l'avoir parfaitement débarrassée de tous les débris et inclusions qu'elle avait pu contenir.
 
C. Qu'est-ce que le parage d'une plaie
 
C'est enlever minutieusement tous les tissus sous-cutanés abîmés. On arrive en zone saine lorsque le tranchant du ciseau fait saigner nettement du sang rouge.
 
Pour la peau, par contre, le parage est économique, ne sacrifiant que ce qui est manifestement nécrosé. Tous les lambeaux de vitalité douteuse sont conservés.
 
Le parage des plaies du visage et des mains sera particulièrement économique pour des raisons esthétiques et fonctionnelles.

D. Anesthésie locale
 
L'anesthésie locale n'est pas indispensable pour une plaie petite, nette, purement cutanée, car dans ce cas les deux piqûres nécessaires à l'anesthésie locale seraient aussi douloureuses que la fine aiguille qui servira à la suture si deux ou trois points suffisent. Si la plaie est plus importante, et surtout si l'exploration s'impose, l'anesthésie locale est alors indispensable et permet de travailler de manière confortable. L'anesthésie se fait en infiltrant les téguments par les berges de la plaie, soit en partant de chacun des deux angles, soit en partant du milieu de chaque berge et en injectant de dedans en dehors. Il faut utiliser de la Xylocaïne à 1% sans Adrénaline.
 
Il faut savoir attendre les quelques minutes nécessaires à l'effet de l'anesthésique. Certains sujets sont absolument réfractaires à l'anesthésie locale (alcooliques, malades habitués aux antalgiques).

Toujours s'assurer que le blessé est vacciné contre le tétanos.

E. Un exemple
 
Les plaies du cuir chevelu:
 
Une plaie du cuir chevelu peut être hémorragique et entraîner une perte sanguine Importante pouvant créer un état de choc et nécessiter parfois des transfusions sanguines.
 
Technique:

• Raser largement les cheveux autour de la plaie.

• Badigeonner largement avec une solution d'ammonium quaternaire.

• Isolement du champ opératoire par un champ stérile troué.

• L'anesthésie locale par les berges de la plaie n'est pas indispensable en cas de plaie minime.

• Nettoyage soigneux retirant tous les corps étrangers, en particulier les cheveux.

• Parage large de l'aponévrose épicrânienne, économique pour les berges de la plaie. Ce geste est hémorragique.

Il est inutile d'essayer de faire l'hémostase autrement que par la suture. Simplement, il faut aller vite pour limiter les pertes sanguines.

• Suture en chargeant toute l'épaisseur des tissus au nylon 00, en serrant suffisamment les noeuds pour assurer l'hémostase.

Les Forceps : Indications et Techniques

Le forceps est un instrument de préhension, de direction et de traction destiné à saisir la tête foetale et à l'extraire, par les voies génitales ou lors césarienne.
Les deux variétés de forceps utilisés habituellement sont :

• les forceps croisés dont le modèle est le forceps de Tarnier,
• les forceps à bandes parallèles type Suzor (ou Demelon)

I. Conditions d'application du forceps
 
Elles sont impératives et doivent toutes être réunies sous peine de voir I'application du forceps se transformer en une manoeuvre difficile et dangereuse pour la mère et l'enfant



1. L'application du forceps doit s'effectuer sur une tête, et uniquement la tête, quelle soit première ou dernière. 2. Là tête doit être engagée (+++)
3. Il ne doit pas y avoir de disproportion foeto-pelvienne.
4. Les membranes doivent être rompues.
5. La dilatation doit être complète.
6. On doit connaître la variété de position de la tête foetale,
7. La vessie de la patiente doit être vide (sondage). II. Indication du forceps
 

A. Indications foetales
 
1. Là souffrance foetale aiguë (+ + +)
2. Arrêt,, de progression de la tête foetale par:

- inertie utérine,- fatigue maternelle, - défaut de rotation - obstacle à la progression au niveau du périné.

3. Foetus de taille excessives (macrosome). 4. Petitesse du foetus (le forceps protège alors la tête foetale, et la fléchît).
 
B. Indications maternelles
 
1. Fatigue maternelle empêchant la mère à pousser
2. Inconscience maternelle:; anesthésie générale.
3. Absence de poussées maternelles, en particulier sous anesthésie péri anale.
4. Contre-indications des efforts de poussée:
cardiopathies, affections neurologiques...
 
III. Technique du forceps

L'application d'un forceps nécessite une asepsie rigoureuse: le périnée est rasé et badigeonné.
On installe quatre champs stériles ou un champ hotte, puis on réalise l'anesthésie locale, régionale. Enfin, on effectue le sondage de la vessie maternelle. es temps de la technique sont variables:
1. Vérification du bon montage et du bon fonctionnement du forceps.
2. Application simulée dans l'espace des cuillers du forceps (la première cuiller est la gauche).
3. Mise en place des cuillers.
4. Vérification de la pose : la tête seule et bien prise,
5. Extraction de la tête
6. Sous couvert d'une épisiotomie.
L'application du forceps sur une présentation en occipito-pubienne est l'application la plus simple et la plus courante : en voici le protocole en dessins.

IV. Accidents du forceps
 
Ils se produisent lorsque les conditions d'application ne sont pas remplies :
 
1. Accidents maternels: déchirures vulvaires, périnatales, plus rarement vaginales ou cervicales, exceptionnellement vésicales ou rectales, mais aussi hématomes pelviens.
 
2. Accidents foetaux:

• plaies et contusions cutanées,
• lésions de la face,
• lésions du nerf facial ou du plexus brachial,
• céphalohématomes.

 Le forceps est un excellent instrument d'extraction de la tête foetale, à condition d'en respecter les indications et les règles: on saura renoncer aux extractions difficiles ou acrobatiques au profit d'une césarienne.

Plâtre Huméro-Brachial

• Pour les fractures: - des deux os de l'avant-bras inférieur, extrémité du radius,

                                          - de Pouteau-Colles,


- l'extrémité supérieure du cubitus.

• Pour les entorses et luxations du coude.

La réalisation d'un plâtre consiste en:

• un travail de manoeuvre,
• un travail médical.

Cela implique:

• une connaissance du comportement du matériau utilisé,

• une habileté manuelle sûre,

• une valeur technique.
  

Préparation du malade

• lui expliquer ce qui va être réalisé,
• l'installer confortablement,
• le rassurer,
• inspecter les régions qui seront recouvertes,
• éventuellement prévoir des fenêtres au-dessus des points suspects (plaies ... ).
• nettoyer soigneusement la partie à plâtrer,
• mettre le malade dans la position que devra garder définitivement la partie plâtrée avant d'entreprendre le travail.

Le plâtre devra

• être solide,
• Immobiliser rigoureusement les parties osseuses qu'il recouvre,
• ne pas blesser le malade.

Définition Appareil immobilisant les articulations du poignet, du coude et les deux os de l'avant-bras.
Limites
Distales
Antérieure: Pli palmaire supérieur (ligne de chance) libérant la flexion de la métacarpophalangienne.
Postérieure: Couverture des têtes des métacarpiens.
Proximales
Externe: Sous le trochiter.
Interne: Creux axillaire dégagé.
 
Technique
 
Enchâsser toute saillie osseuse par un modelage soigneux. Attention aux compressions, causes d'accidents graves (syndrome de Volkmann, ischémies, etc.).
 
Bien modeler

• paume de la main,
• première commissure,
• dépressions sous-styloïdiennes,
• face postérieure du poignet,
• dépression sous-trochitérienne.

Points à ne pas comprimer
 
- têtes des métacarpiens,
- styloïdes     - radiale,
                      - cubitales,
- éminences - thénar,
                      - hypothénar,
- face antérieure du poignet,
- face antérieure du coude,
- olécrâne,
- épicondyle, épitrochlée.

Préparation du matériel

• les bandes de plâtre,
• le jersey,
• éventuellement: coton cardé, bandes de gaze ou de toile....
• ciseaux, pinces, écarteurs, scie, crayon, alèze de protection,
• bac de trempage (attention, l'eau de trempage ne doit pas dépasser 25 °C),
• talc.

Pour un malade agité, augmenter le nombre de circulaires.
 
a. L'attelle plâtrée la plus large sera réalisée en 4 épaisseurs.
 
- En son extrémité distale, faire dans un angle, un découpage en forme de " T ", à 4 cm environ des bords (1).
 
- En son extrémité proximale, et dans l'angle homolatéral, dégager pour l'emmanchure (2).
 
- Deux fentes seront pratiquées après le trempage, au niveau du coude, pour favoriser le changement de direction en évitant plis et surépaisseurs (3).
 
b. La deuxième attelle en 4 épaisseurs réalisée avec une bande de 10 cm, servira à contrarier l'ouverture du coude et sera placée en U antéro-externe.
 
En plus du matériel courant, préparer une potence support de bras avec doigtiers de traction et poids si nécessaire (réduction), rembourrage éventuel, table d'allongement, coussins, sacs de sable, chaise, écharpe pour placer le bras en position surélevée, une bande de toile, deux bandes de gaze, etc.
Position du malade
 
Position (selon le cas)
 
1. Sans réduction: Assis, main et foyer de fracture soutenus par un aide, coude plié à 90°, pro-supination intermédiaire.
 
2. Avec réduction: Décubitus dorsal, coussin sous tête, épaule côté malade surélevée par un sac de sable, bras en dehors de la table, traction au zénith par les doigts aux poulies de la potence. La contre-extension se fera sur le biceps par l'intermédiaire de la bande de toile (pour lésions de l'avant-bras).
 
Préparation
Poser le jersey en double épaisseur - La première couche dépassant les limites de l'appareil pour être, à la fin, éversée sur ce dernier. La deuxième couche aux dimensions du plâtre. Prévoir l'emplacement du pouce.
 
Rembourrage éventuel (le placer entre les deux couches de jersey):

• en circulaire autour du poignet et du coude,
• dans la commissure du pouce,
• sur la face antérieure de l'avant-bras et du coude.

Réalisation
   
Tremper et essorer les bandes plâtrées en observant strictement le mode d'emploi. 

Pour les attelles, rapide passage dans l'eau.

1. Placer l'attelle la plus large qui recouvrira la face palmaire de la main et l'avant-bras, et, par un mouvement hélicoïdal, la face postéro-externe du bras. (Cette attelle sera fendue au niveau de l'épitrochlée et de l'épicondyle afin de faciliter le changement de direction). 2. Placer l'attelle de 10 cm en 4 épaisseurs, du creux axillaire à la face externe de la tête humérale en passant sous le coude (U). 3. Éverser le jersey. Si un risque d'oedème est à craindre, on arrêtera la réalisation de l'appareil plâtré à cette première partie, réalisant ainsi un plâtre ouvert. Cette gouttière sera maintenue par une bande de gaze mouillée qui sera remplacée par une bande sèche dès la prise du plâtre. 4. Recouvrir par des circulaires (de 10 cm de large la main, de 15 cm le bras), en veillant à ne jamais dérouler une bande en traction sur la face antérieure du coude. Lisser soigneusement à chaque tour et, en phase terminale, à l'aide du sachet d'emballage des bandes. Modeler soigneusement et maintenir la position jusqu'à prise complète du plâtre.
 
Attention: En cas de modification de l'angulation du coude, fenêtrer largement la face antérieure de l'articulation.
 
La fermeture de l'angle rapproche le plâtre des téguments et ces plis durcis causent strictures, escarres et compressions. L'ouverture de l'angle, au contraire, les en éloigne.

Vérifier
1. Qu'aucune compression ne gêne: la face antérieure du poignet ou du coude - les apophyses styloïdes radiale et cubitale - les saillies osseuses.  2. Que la position " coude au corps " n'entraîne pas une compression vasculo-nerveuse du creux axillaire.
 
3. Que les positions fonctionnelles coude, poignet, pouce, sont préservées (sauf indication thérapeutique précise).
 
4. Que le pli palmaire supérieur est dégagé. L'appareil va se salir, le vernir pour le rendre lavable. Au préalable, on aura noté sur le plâtre: le schéma de la lésion, la date de l'accident - la date de confection et son numéro d'ordre (1^er, 2^e plâtre, etc.) - la date prévue de l'ablation - l'identification de son auteur.
 
Surveillance (stricte)
 
Tout plâtre fermé doit être rigoureusement surveillé pendant 48 heures au moins. Un risque de compression est toujours possible (syndrome de Volkmann).
 
Signal d'alarme
 
1. Douleur à l'extension passive des doigts, accompagnée ou non de:
2. Cyanose et oedème,
3. Douleur pulsatile.
 
Exigent une action immédiate et radicale pour lever la compression.
 
Dans les premières heures, l'ischémie sera réversible, ensuite elle ne le sera plus.
Dans tous les cas: maintenir le membre en position élevée (écharpe, coussins). Veiller à ce que son extrémité proximale ne provoque pas de compression gênant la circulation de retour.
 
Déplâtrage
 
Fendre l'appareil par deux traits de scie longitudinaux, l'un radial antérieur et externe l'autre cubital, postérieur et interne. La valve supérieure sera enlevée, la valve inférieure servant pour le déplacement éventuel du malade.
 
Consolidation: durée moyenne
 
Elle varie selon le siège, le type de fracture et selon le sujet.
 
Les fractures de l'enfant en période de croissance présentent une physionomie spécifique. Le cal se fait plus rapidement mais reste fragile. Après 10/12 ans, les délais sont très proches de ceux de l'adulte.
 
Les fractures de l'adulte consolident plus lentement que celles de l'enfant. Elle posent, chez l'adulte jeune surtout, des problèmes mécaniques de réduction, de contention et de rééducation.
 
Les fractures du vieillard posent un problème propre en raison de l'ostéoporose, et leur consolidation est particulièrement lente.
 
A titre indicatif, durées moyennes chez l'adulte: col chirurgical de l'humérus: 3 à 4 semaines, diaphyse humérale: 2 à 3 mois, deux os de l'avant-bras: 3 mois, extrémité inférieure du radius: 30 à 40 jours.

Episiotomie

L’épisiotomie sectionne le périnée à partir de l’anneau vulvaire et facilite le dégagement. C'est l'intervention chirurgicale la plus communément pratiquée en France . Mal faite, elle est source de complications immédiates ( abcès) et ultérieures ( rapports sexuels douloureux)

L’épisiotomie : pourquoi faire ?
 
Le but est double. D’une part, prévenir les déchirures périnéales ; d’autre part, raccourcir la durée de l’expulsion.
 
Rappel anatomique
 
Le périnée est un ensemble de formations cutanéo-musculo-aponévrotiques comportant principalement la carène des releveurs, elle-même formée de 2 couches :
 

• une couche externe ou sphinctérienne comprenant 3 faisceaux :Pubo-coccygien, cliococcygien, ischio-coccygien ; 

• une couche interne ou élévatrice ou faisceau puborectal.

 Le rôle des releveurs et donc du périnée est multiple. Il intervient dans :

• La statique pelvienne : équilibre vésico-sphinctérien, soutènement des viscères
• Le soutènement de la jonction urétro-vésicale : transmission des pressions
• La continence urinaire : cloture urétrale
• La continence anale : à l'effort par accentuation du coude du canal anal
• L’accouchement : progression et orientation du mobile foeta le
• La sexualité : tonicité, sensation et qualité

A - La prévention des déchirures périnéales  
 
1- Chez la primipare, où le risque plus grand justifie son emploi presque systématique.
2- En cas d’anomalies du périnée :
- périnée trop long (distance ano-vulvaire supérieure à 5 cm),
- périnée trop épais des obèses ou des toxémiques,
- périnée infecté,
- périnée trop court avec distance ano-pubienne inférieure à 6 cm.
3- En cas d’anomalies fœtales :
- excès de volume fœtal,
- présentation rendant difficile dégagement : sommet en occipito-sacrée, face, siège.
4- En cas d’interventions obstétricales : forceps, spatules, ventouses, petite ou grande extraction du siège.
 
B- Le raccourcissement de la durée de l’expulsion
 
- pour sauvegarder un enfant fragile (prématurité, souffrance fœtale)
- pour abréger les efforts maternels en cas de cardiopathie, de pneumopathie ou surtout de fatigue maternelle au terme d’un long travail.

Technique de l’épisiotomie : l’épisiotomie, comment ?
 
L’épisiotomie médio-latérale est la technique de choix
 
Comment et quand la faire :
 
Elle doit partir du milieu de la fourchette, se diriger en bas et en dehors faisant un angle de 45° avec l’horizontale et intéresse le vagin, les muscles périnéaux superficiels et la peau périnéale.
 
Elle est faite aux ciseaux droits, bien affûtés, entamant d’un seul coup vagin, muscle et peau.
 
Elle est faite sur le périnée bien tendu au moment d’un effort expulsif, éventuellement sous anesthésie locale:
 
- sur présentation céphalique, elle se pratique au petit couronnement, sur périnée tendu et lors de l'apparition de la première goutte de sang ( rupture des premières fibres musculaires );
 
- sur présentation podalique, elle est plus précoce dès que le siège prend contact avec le périnée
 
Cette incision protège le sphincter anal et le rectum :
 
- augmente le diamètre vulvaire,
 
- respecte le canal de la glande de Bartholin,
 
- se répare facilement.
 
Quand et comment la refaire :
 
La réparation de l’épisiotomie doit être précoce, généralement immédiatement après la délivrance complète.
 
Les conditions matérielles de cette petite intervention chirurgicale doivent être parfaites.
 
- femme informée, rassurée et détendue, installée en position gynécologique, cuisses retombant en dehors,
 
- champ opératoire propre et net  avec champs stériles disposés sous le siège de la patiente, sur l’abdomen et les cuisses et bon éclairage,
 
- opérateur habillé chirurgicalement,
 
- bonne anesthésie générale, loco-régionale ou locale en infiltrant les deux berges de la plaie
L’exploration ou bilan lésionnel recherche
 
- le niveau supérieur de l'incision muqueuse ( col, culs de sac , …)
 
- une atteinte de l’appareil sphinctérien
 
- une lésion contro-latérale
 
- une lésion des petites lèvres ou de la région clitoridienne
 
La technique de réparation la plus couramment employée est la réparation en 3 plans,
 
- Elle doit être rigoureuse, anatomique ( bord à bord ) et soignée avec des antiseptiques à tous les temps
 
- Mise en place d’un tampon vaginal pour retenir l’écoulement sanguin issu du col,
 
- Suture vaginale (plan muqueux) en écartant les parois vaginales avec 2 doigts en V. 

Commencer par un point à l’angle supérieur de la plaie vaginale puis la suture est conduite de haut en bas par un surjet avec du Vicryl 2/0 ou 3/0 rapide pour se terminer à la jonction cutanéo-muqueuse ( plus exactement aux débris hyménéaux ),
 
- Suture du plan musculaire avec plusieurs points simples de vicryl 0 ou 1 suffisamment serrés pour bien affronter mais pas trop pour ne pas couper, et avec une grande aiguille (>36 mm) afin de prendre largement les faisceaux musculaires
 
- Suture du plan cutané en insistant sur la congruence. Commencer par l'angle inférieur para-anal ; puis faire un surjet ou des points séparés ( Vicryl rapide 3/0 ou Ethilon 2/0 non résorbable). Toujours terminer par le dernier point au niveau de la fourchette ( Vicryl 2/0 rapide ) sous les reliefs hyménéaux ; si ce point est mal fait, c'est la porte aux abcès et / ou à une dyspareunie ( cri de la femme au premier rapport après l'accouchement )
 
En fin d’intervention
 

• Vérifier l'hémostase
• Enlever le tampon repère
• Vérifier le globe utérin et les saignements
• Au moindre doute faire un toucher rectal de contrôle pour s’assurer qu’aucun point n’a transfixié la muqueuse rectale. La découverte d’un fil dans la lumière rectale doit entraîner son ablation immédiate.
• Faire un compte-rendu opératoire écrit et signé
• Faire un contrôle en post partum

 
Après l’épisiotomie
 
Les soins post-opératoires sont essentiels ; ils visent à maintenir le périnée propre et sec:
 
-Pansements aseptiques évitant l’écoulement des lochies sur la plaie,
 
-Toilettes périnéales fréquentes suivies d’un séchage soigneux (air chaud par séchoir par exemple ou périnée à l'air libre ),
 
- Ablation des fils résorbables le cinquième jour,
 
- Pas d’antibiothérapie systématique dans les suites d’une épisiotomie.
 
- Lever précoce tout à fait indiqué.
 
Il y a d’autres variétés d’épisiotomies mais elles ne sont pas ou peu employées en raison de leurs inconvénients :
- épisiotomie médiane en raison du risque de plaie rectale,
- épisiotomie latérale transverse qui coupe le canal de la glande de Bartholin,
- incisions multiples en baïonnette qui donnent de mauvaises cicatrices.
 
Evolution
 
Elle dépend directement de la bonne qualité de l’incision, du soin apporté à la suture et des soins post-opératoires : elle est habituellement favorable et donne une cicatrice souple, indolore, à peu près invisible.
 
Mais il y a parfois des complications :

• Complications immédiates :

- douleur liée à l’œdème et à la tension périnéale : elle cède bien aux antalgiques ; - désunion des sutures précédée par une phase d’inflammation qui commande l’ablation des fils non résorbables. Elle est suivie de suppuration puis de bourgeonnement et finit toujours par se refermer en laissant une cicatrice de mauvaise qualité.

• Complications à distance :

cicatrice épaisse, irrégulière, inesthétique qui déforme l’orifice vulvaire qui devient agrandi et déhiscent ou au contraire rétréci, source de dyspareunie (rapport sexuel douloureux). La reprise opératoire est possible mais difficile. Enfin, des complications tardives peuvent se voir : bartholinite kystique, conséquences d’une épisiotomie transverse, elle oblige à l’intervention et enfin greffe d’une endométriose.

[VIDEO] Ponction Lombaire

Lien: http://rapidshare.com/files/20569542/LPFull.wmv

[VIDEO] Prothèse Totale de la Hanche

Video illustrative commentée sur le mecanisme de l'arthrose en general et la technique de pose de la prothese totale de hanche.

Lien: http://rapidshare.com/files/99532407/ARTHROSE_ET_PROTHESE_TOTALE_DE_HANCHE_-_RAJY.flv.html

[VIDEO] Ponction Biopsie du Foie

Elle permet de réaliser un diagnostic histologique lors d'une maladie du foie (virus C et B, métabolique, auto immune). Elle se pratique sous anesthésie locale et consiste à prélever un fragment de foie en piquant à travers la peau entre deux côtes avec une aiguille très fine.

Lien: http://www.hepatoweb.com/Film_Ponction_hepatique.php

[VIDEO] Intubation Trachéale en anglais

Lien de téléchargement: http://rapidshare.com/files/44916224/Amazing_3D_medical_animation__.avi.html