Rhumatisme Articulaire Aigu

Une stratégie de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) constitue, dans le Tiers-Monde, un problème de Santé Publique préoccupant par sa fréquence, sa gravité et l'invalidité qu'il provoque chez des sujets jeunes. Dans de nombreux pays africains, il représente l'une des principales causes de mortalité non accidentelle entre 15 et 25 ans.
 
Mais ce qui fait tout l'intérêt de cette maladie, c'est qu'on peut actuellement la prévenir par des méthodes relativement simples et avec peu de moyens, comme plusieurs programmes en cours dans différents pays en ont fait la preuve.
 
I. Une prévention "à trois étages"
 
Le RAA est une affection articulaire qui survient après une angine à streptocoque du groupe A non traitée et qui se complique dans près de la moitié des cas d'atteinte cardiaque définitive (valvulopathie). Il touche des sujets jeunes (le plus souvent entre 6 et 15 ans pour l'âge de début); au delà de 40 ans, des douleurs articulaire sont très rarement un RAA. La prévention doit donc se faire sur trois fronts.
 
1. Prévention primaire: éviter la première crise du RAA
 
Le RAA est étroitement lié à deux facteurs:

• les conditions socio-économiques (la pauvreté et surtout la promiscuité, ce qui explique que le RAA soit plus fréquent dans les quartiers défavorisés des villes, où l'entassement dans les logements est le plus grand).

• et le mauvais traitement des angines (seuls les antibiotiques permettent d'éliminer le streptocoque dans la gorge).

En fait, la médecine dispose de peu de moyens pour transformer les conditions de vie, et c'est surtout par le traitement efficace des angines qu'elle peut intervenir. Quelles angines doit-on traiter? Environ une angine sur 1 000 donne un RAA, mais il est impossible de prédire laquelle. C'est pourquoi, on s'accorde aujourd'hui sur deux points: le prélèvement de gorge est inutile et coûteux; toutes les angines entre 5 et 25 ans doivent être traitées par les antibiotiques (mieux vaut traiter 1 000 angines que soigner un cardiaque).
 
Et le vaccin antistreptococcique ? Les recherches actuellement menées sont décevantes, car il existe trop de types différents de streptocoques, que ces types varient selon les régions et les périodes, et qu'enfin des cas de RAA ont été observés après vaccination.
 
2. Prévention secondaire: empêcher les rechutes
 
Une fois la première crise survenue, il est indispensable d'éviter les nouvelles poussées; en effet, chacune d'elle risque d'aggraver l'atteinte cardiaque. La prévention consiste à éliminer le streptocoque (qui est responsable des rechutes) en donnant une injection intramusculaire de 1,2 millions U de Benzathine. Pénicilline (Extencilline (R)) toutes les trois semaines ou tous les mois (selon la gravité de la cardiopathie). Par ce moyen simple, on évite la quasi-totalité des poussées.
 
3. Prévention tertiaire: réduire l'invalidité
 
L'atteinte cardiaque est le plus souvent un rétrécissement mitral, parfois une insuffisance mitrale ou aortique, rarement un rétrécissement aortique qui touche le sujet plus âgé. Elle est grave car elle peut entraîner une diminution de l'activité et par conséquent des échecs scolaires chez l'enfant ou le chômage chez l'adulte; de plus, la femme enceinte est menacée de complications pendant la grossesse. Il est donc important que le malade soit vu au moins une fois par an par un médecin, afin de dépister et de traiter tôt les formes graves. Le traitement à ce stade avancé comportera des digitaliques et des diurétiques; dans certains cas, seul un geste chirurgical pourra permettre l'amélioration de l'état cardiaque.
 
II. "Le traitement minute" de l'angine
 
On dispose aujourd'hui d'un traitement simple, peu coûteux et très efficace des angines. Avec une injection unique de Benzathine-Pénicilline (à effet prolongé) les résultats sont meilleurs qu'avec 10 jours de Pénicilline IM ou orale. Il s'agit là d'une telle révolution dans la prévention primaire du RAA que ce traitement commence à se répandre non seulement dans le Tiers-Monde, mais aussi dans les pays les plus industrialisés, et notamment aux États-Unis. La posologie est la suivante:
 
Au-dessous de 5 ans et au-dessus de 25 ans, il semble que le risque soit réellement minime de débuter un RAA.
 
Afin de soulager plus rapidement l'enfant, on peut de plus ajouter:
 
- Pénicilline G IM (dans l'autre fesse): 1 million U.
 
- Aspirine pendant trois jours: 5 à 10 cg/ kg/jour en quatre prises (sans dépasser 1,5 g).
 
Enfin, en cas d'allergie vraie à la pénicilline, on doit donner de l'Erythromycine:
 
- 50 mg/kg/jour en deux prises (sans dépasser 2 g) pendant 10 jours (on rappelle que les Tétracyclines sont souvent inactives sur le streptocoque).
 
En pratique, comment faire pour généraliser ce traitement ?
 
1. Tout d'abord, l'information doit être diffusée: une affiche comportant les modalités du traitement (fig. 1) peut être placée dans chaque dispensaire ou centre de soins; il est bien sûr important que le responsable des soins soit convaincu des avantages de ce " traitement minute".
 
2. Ensuite, l'intendance doit suivre: pour appliquer ce schéma, il faut l'antibiotique; ce qui ne devrait pas être trop difficile puisqu'il n'y a qu'une injection (au lieu de 10 de Pénicilline G).
 
3. Enfin, dans la mesure où les deux conditions précédentes sont réalisées, il faut ajouter l'éducation sanitaire (dans les écoles en particulier), car beaucoup d'angines sont négligées et pourtant à risque; on peut faire cette éducation à l'aide d'un slogan facile à retenir, expliquant que "tout mal de gorge doit être soigné au dispensaire ".

III. Le dépistage et la surveillance
 
La prévention secondaire et tertiaire peut s'envisager de la façon suivante:
 
1. Reconnaître les malades atteints de RAA
 
Lorsqu'on dispose de médecins scolaires, le dépistage se fait dans les classes, par la recherche d'antécédents de poussées articulaires, de gêne fonctionnelle (essoufflement) et d'un souffle cardiaque à l'auscultation. En pratique, il semble important de souligner les points suivants:

• Les douleurs articulaires sont fréquentes chez l'enfant et l'adolescent; pour ne pas traiter par excès, il faut considérer uniquement les arthralgies du sujet jeune avec gonflement et/ou impossibilité de mobiliser l'articulation, s'accompagnant d'une vitesse de sédimentation élevée (à plus de 50 à la première heure).

• De même, la plupart des souffles cardiaques de l'enfant sont anorganiques (et donc sans gravité); lorsqu'on le peut, il est donc souhaitable d'avoir l'avis d'un spécialiste.

Les cas ainsi dépistés vont s'ajouter aux cas déjà connus et entrer dans le cadre de la surveillance.
 
2. Constituer un fichier
 
Dans chaque dispensaire ou centre de soins primaires, il est important de réaliser un fichier, pour connaître et suivre la totalité des malades atteints de RAA. Ce fichier est tenu par l'infirmier ou l'auxiliaire responsable. Il y a une fiche par malade; à chaque fois que celui-ci se présente au dispensaire pour son injection de Benzathine-Pénicilline (tous les mois environ), on note la date. A la fin de chaque mois, il suffit de très peu de temps pour vérifier que tous les malades se sont bien présentés; pour les défaillants, le responsable les convoque directement, ou par un voisin ou par l'instituteur.
 
Un modèle de fiche est présenté [On peut noter qu'un tel modèle: dépistage systématique/fichier de suivi/surveillance peut s'appliquer à d'autres affections chroniques (tuberculose, diabète, HTA)].

En fait, cette fiche peut même être encore simplifiée et ne comporter que: nom, adresse, diagnostic et les dates des injections. L'essentiel est qu'elle soit tenue par l'infirmier ou l'auxiliaire de santé, de manière régulière. Le contrôle du suivi du fichier peut être fait par un responsable itinérant une fois tous les trois ou six mois.

3. Surveillance annuelle
 
Chaque malade doit être vu une fois par an par le médecin, lorsque c'est possible. Ceci afin de découvrir et de traiter toute aggravation, sans attendre que les dégâts soient trop importants.
 
4. Les mesures à prendre au niveau national ou régional
 
Une région ou un pays qui veut mettre en place un programme de prévention du RAA doit prévoir, outre les mesures déjà exposées pour le niveau local, plusieurs éléments:

• Pour le traitement des angines: l'approvisionnement régulier en Benzathine-Pénicilline dans les dispensaires (au même titre que le vaccin, par exemple); une campagne d'information sur le " traitement-minute " de l'angine, auprès des médecins et infirmiers de dispensaires ; une éducation sanitaire dans les écoles ou à la radio.

• Pour la prévention des rechutes: faciliter la constitution des fichiers de dispensaires; fournir un carnet de surveillance aux malades qui le présenteront à chaque consultation; mettre sur pied une consultation mensuelle dans chaque région pour voir les malades et vérifier le bon fonctionnement du programme.

Il est important de savoir qu'il est moins coûteux pour un budget de santé de prévenir le RAA que de le traiter, d'autant que les jeunes atteints de cardiopathie rhumatismale constituent ensuite un manque à gagner pour leur famille et pour le pays.
 
En conclusion
 
Le RAA devient un problème plus important dans les pays d'Afrique avec l'urbanisation croissante, mais on dispose à l'heure actuelle de moyens simples pour le combattre:

• généraliser le traitement-minute de l'angine,

• dépister les cardiopathies dans les écoles,

• établir un fichier de suivi dans chaque dispensaire,

• examiner les malades une fois par an.

Ainsi, on peut espérer diminuer le nombre et surtout la gravité des cas de rhumatisme articulaire aigu.

Bases Importantes en Chirurgie

A. Comment nettoyer une plaie
 
La plaie et la peau environnante seront nettoyées au savon ou au sérum physiologique et détergées à l'alcool ou à l'éther. La plaie peut être brossée avec une brosse stérile pour la débarrasser des fragments de graviers ou de goudrons. Un rasage discret dégagera si besoin la région des poils ou cheveux qui gêneraient l'exploration et la suture.
 
Un antiseptique (alcool iodé, mercryl, amonium quaternaire) achève de désinfecter la peau autour de la plaie. Un champ stérile troué est placé, centré sur la plaie. Les plaies souillées de terre seront utilement nettoyées avec de l'eau oxygénée en prévention de la gangrène gazeuse.
 
B. Comment explorer une plaie
 
Avec une pince à disséquer d'une main et une pince Kocher de l'autre, vous écartez les lèvres de la plaie. Ainsi vous pourrez juger de la profondeur de la plaie, vérifier qu'aucun organe profond n'est lésé. Il faut être certain d'avoir bien vu toute la plaie et de l'avoir parfaitement débarrassée de tous les débris et inclusions qu'elle avait pu contenir.
 
C. Qu'est-ce que le parage d'une plaie
 
C'est enlever minutieusement tous les tissus sous-cutanés abîmés. On arrive en zone saine lorsque le tranchant du ciseau fait saigner nettement du sang rouge.
 
Pour la peau, par contre, le parage est économique, ne sacrifiant que ce qui est manifestement nécrosé. Tous les lambeaux de vitalité douteuse sont conservés.
 
Le parage des plaies du visage et des mains sera particulièrement économique pour des raisons esthétiques et fonctionnelles.

D. Anesthésie locale
 
L'anesthésie locale n'est pas indispensable pour une plaie petite, nette, purement cutanée, car dans ce cas les deux piqûres nécessaires à l'anesthésie locale seraient aussi douloureuses que la fine aiguille qui servira à la suture si deux ou trois points suffisent. Si la plaie est plus importante, et surtout si l'exploration s'impose, l'anesthésie locale est alors indispensable et permet de travailler de manière confortable. L'anesthésie se fait en infiltrant les téguments par les berges de la plaie, soit en partant de chacun des deux angles, soit en partant du milieu de chaque berge et en injectant de dedans en dehors. Il faut utiliser de la Xylocaïne à 1% sans Adrénaline.
 
Il faut savoir attendre les quelques minutes nécessaires à l'effet de l'anesthésique. Certains sujets sont absolument réfractaires à l'anesthésie locale (alcooliques, malades habitués aux antalgiques).

Toujours s'assurer que le blessé est vacciné contre le tétanos.

E. Un exemple
 
Les plaies du cuir chevelu:
 
Une plaie du cuir chevelu peut être hémorragique et entraîner une perte sanguine Importante pouvant créer un état de choc et nécessiter parfois des transfusions sanguines.
 
Technique:

• Raser largement les cheveux autour de la plaie.

• Badigeonner largement avec une solution d'ammonium quaternaire.

• Isolement du champ opératoire par un champ stérile troué.

• L'anesthésie locale par les berges de la plaie n'est pas indispensable en cas de plaie minime.

• Nettoyage soigneux retirant tous les corps étrangers, en particulier les cheveux.

• Parage large de l'aponévrose épicrânienne, économique pour les berges de la plaie. Ce geste est hémorragique.

Il est inutile d'essayer de faire l'hémostase autrement que par la suture. Simplement, il faut aller vite pour limiter les pertes sanguines.

• Suture en chargeant toute l'épaisseur des tissus au nylon 00, en serrant suffisamment les noeuds pour assurer l'hémostase.

Les Forceps : Indications et Techniques

Le forceps est un instrument de préhension, de direction et de traction destiné à saisir la tête foetale et à l'extraire, par les voies génitales ou lors césarienne.
Les deux variétés de forceps utilisés habituellement sont :

• les forceps croisés dont le modèle est le forceps de Tarnier,
• les forceps à bandes parallèles type Suzor (ou Demelon)

I. Conditions d'application du forceps
 
Elles sont impératives et doivent toutes être réunies sous peine de voir I'application du forceps se transformer en une manoeuvre difficile et dangereuse pour la mère et l'enfant



1. L'application du forceps doit s'effectuer sur une tête, et uniquement la tête, quelle soit première ou dernière. 2. Là tête doit être engagée (+++)
3. Il ne doit pas y avoir de disproportion foeto-pelvienne.
4. Les membranes doivent être rompues.
5. La dilatation doit être complète.
6. On doit connaître la variété de position de la tête foetale,
7. La vessie de la patiente doit être vide (sondage). II. Indication du forceps
 

A. Indications foetales
 
1. Là souffrance foetale aiguë (+ + +)
2. Arrêt,, de progression de la tête foetale par:

- inertie utérine,- fatigue maternelle, - défaut de rotation - obstacle à la progression au niveau du périné.

3. Foetus de taille excessives (macrosome). 4. Petitesse du foetus (le forceps protège alors la tête foetale, et la fléchît).
 
B. Indications maternelles
 
1. Fatigue maternelle empêchant la mère à pousser
2. Inconscience maternelle:; anesthésie générale.
3. Absence de poussées maternelles, en particulier sous anesthésie péri anale.
4. Contre-indications des efforts de poussée:
cardiopathies, affections neurologiques...
 
III. Technique du forceps

L'application d'un forceps nécessite une asepsie rigoureuse: le périnée est rasé et badigeonné.
On installe quatre champs stériles ou un champ hotte, puis on réalise l'anesthésie locale, régionale. Enfin, on effectue le sondage de la vessie maternelle. es temps de la technique sont variables:
1. Vérification du bon montage et du bon fonctionnement du forceps.
2. Application simulée dans l'espace des cuillers du forceps (la première cuiller est la gauche).
3. Mise en place des cuillers.
4. Vérification de la pose : la tête seule et bien prise,
5. Extraction de la tête
6. Sous couvert d'une épisiotomie.
L'application du forceps sur une présentation en occipito-pubienne est l'application la plus simple et la plus courante : en voici le protocole en dessins.

IV. Accidents du forceps
 
Ils se produisent lorsque les conditions d'application ne sont pas remplies :
 
1. Accidents maternels: déchirures vulvaires, périnatales, plus rarement vaginales ou cervicales, exceptionnellement vésicales ou rectales, mais aussi hématomes pelviens.
 
2. Accidents foetaux:

• plaies et contusions cutanées,
• lésions de la face,
• lésions du nerf facial ou du plexus brachial,
• céphalohématomes.

 Le forceps est un excellent instrument d'extraction de la tête foetale, à condition d'en respecter les indications et les règles: on saura renoncer aux extractions difficiles ou acrobatiques au profit d'une césarienne.

Plâtre Huméro-Brachial

• Pour les fractures: - des deux os de l'avant-bras inférieur, extrémité du radius,

                                          - de Pouteau-Colles,


- l'extrémité supérieure du cubitus.

• Pour les entorses et luxations du coude.

La réalisation d'un plâtre consiste en:

• un travail de manoeuvre,
• un travail médical.

Cela implique:

• une connaissance du comportement du matériau utilisé,

• une habileté manuelle sûre,

• une valeur technique.
  

Préparation du malade

• lui expliquer ce qui va être réalisé,
• l'installer confortablement,
• le rassurer,
• inspecter les régions qui seront recouvertes,
• éventuellement prévoir des fenêtres au-dessus des points suspects (plaies ... ).
• nettoyer soigneusement la partie à plâtrer,
• mettre le malade dans la position que devra garder définitivement la partie plâtrée avant d'entreprendre le travail.

Le plâtre devra

• être solide,
• Immobiliser rigoureusement les parties osseuses qu'il recouvre,
• ne pas blesser le malade.

Définition Appareil immobilisant les articulations du poignet, du coude et les deux os de l'avant-bras.
Limites
Distales
Antérieure: Pli palmaire supérieur (ligne de chance) libérant la flexion de la métacarpophalangienne.
Postérieure: Couverture des têtes des métacarpiens.
Proximales
Externe: Sous le trochiter.
Interne: Creux axillaire dégagé.
 
Technique
 
Enchâsser toute saillie osseuse par un modelage soigneux. Attention aux compressions, causes d'accidents graves (syndrome de Volkmann, ischémies, etc.).
 
Bien modeler

• paume de la main,
• première commissure,
• dépressions sous-styloïdiennes,
• face postérieure du poignet,
• dépression sous-trochitérienne.

Points à ne pas comprimer
 
- têtes des métacarpiens,
- styloïdes     - radiale,
                      - cubitales,
- éminences - thénar,
                      - hypothénar,
- face antérieure du poignet,
- face antérieure du coude,
- olécrâne,
- épicondyle, épitrochlée.

Préparation du matériel

• les bandes de plâtre,
• le jersey,
• éventuellement: coton cardé, bandes de gaze ou de toile....
• ciseaux, pinces, écarteurs, scie, crayon, alèze de protection,
• bac de trempage (attention, l'eau de trempage ne doit pas dépasser 25 °C),
• talc.

Pour un malade agité, augmenter le nombre de circulaires.
 
a. L'attelle plâtrée la plus large sera réalisée en 4 épaisseurs.
 
- En son extrémité distale, faire dans un angle, un découpage en forme de " T ", à 4 cm environ des bords (1).
 
- En son extrémité proximale, et dans l'angle homolatéral, dégager pour l'emmanchure (2).
 
- Deux fentes seront pratiquées après le trempage, au niveau du coude, pour favoriser le changement de direction en évitant plis et surépaisseurs (3).
 
b. La deuxième attelle en 4 épaisseurs réalisée avec une bande de 10 cm, servira à contrarier l'ouverture du coude et sera placée en U antéro-externe.
 
En plus du matériel courant, préparer une potence support de bras avec doigtiers de traction et poids si nécessaire (réduction), rembourrage éventuel, table d'allongement, coussins, sacs de sable, chaise, écharpe pour placer le bras en position surélevée, une bande de toile, deux bandes de gaze, etc.
Position du malade
 
Position (selon le cas)
 
1. Sans réduction: Assis, main et foyer de fracture soutenus par un aide, coude plié à 90°, pro-supination intermédiaire.
 
2. Avec réduction: Décubitus dorsal, coussin sous tête, épaule côté malade surélevée par un sac de sable, bras en dehors de la table, traction au zénith par les doigts aux poulies de la potence. La contre-extension se fera sur le biceps par l'intermédiaire de la bande de toile (pour lésions de l'avant-bras).
 
Préparation
Poser le jersey en double épaisseur - La première couche dépassant les limites de l'appareil pour être, à la fin, éversée sur ce dernier. La deuxième couche aux dimensions du plâtre. Prévoir l'emplacement du pouce.
 
Rembourrage éventuel (le placer entre les deux couches de jersey):

• en circulaire autour du poignet et du coude,
• dans la commissure du pouce,
• sur la face antérieure de l'avant-bras et du coude.

Réalisation
   
Tremper et essorer les bandes plâtrées en observant strictement le mode d'emploi. 

Pour les attelles, rapide passage dans l'eau.

1. Placer l'attelle la plus large qui recouvrira la face palmaire de la main et l'avant-bras, et, par un mouvement hélicoïdal, la face postéro-externe du bras. (Cette attelle sera fendue au niveau de l'épitrochlée et de l'épicondyle afin de faciliter le changement de direction). 2. Placer l'attelle de 10 cm en 4 épaisseurs, du creux axillaire à la face externe de la tête humérale en passant sous le coude (U). 3. Éverser le jersey. Si un risque d'oedème est à craindre, on arrêtera la réalisation de l'appareil plâtré à cette première partie, réalisant ainsi un plâtre ouvert. Cette gouttière sera maintenue par une bande de gaze mouillée qui sera remplacée par une bande sèche dès la prise du plâtre. 4. Recouvrir par des circulaires (de 10 cm de large la main, de 15 cm le bras), en veillant à ne jamais dérouler une bande en traction sur la face antérieure du coude. Lisser soigneusement à chaque tour et, en phase terminale, à l'aide du sachet d'emballage des bandes. Modeler soigneusement et maintenir la position jusqu'à prise complète du plâtre.
 
Attention: En cas de modification de l'angulation du coude, fenêtrer largement la face antérieure de l'articulation.
 
La fermeture de l'angle rapproche le plâtre des téguments et ces plis durcis causent strictures, escarres et compressions. L'ouverture de l'angle, au contraire, les en éloigne.

Vérifier
1. Qu'aucune compression ne gêne: la face antérieure du poignet ou du coude - les apophyses styloïdes radiale et cubitale - les saillies osseuses.  2. Que la position " coude au corps " n'entraîne pas une compression vasculo-nerveuse du creux axillaire.
 
3. Que les positions fonctionnelles coude, poignet, pouce, sont préservées (sauf indication thérapeutique précise).
 
4. Que le pli palmaire supérieur est dégagé. L'appareil va se salir, le vernir pour le rendre lavable. Au préalable, on aura noté sur le plâtre: le schéma de la lésion, la date de l'accident - la date de confection et son numéro d'ordre (1^er, 2^e plâtre, etc.) - la date prévue de l'ablation - l'identification de son auteur.
 
Surveillance (stricte)
 
Tout plâtre fermé doit être rigoureusement surveillé pendant 48 heures au moins. Un risque de compression est toujours possible (syndrome de Volkmann).
 
Signal d'alarme
 
1. Douleur à l'extension passive des doigts, accompagnée ou non de:
2. Cyanose et oedème,
3. Douleur pulsatile.
 
Exigent une action immédiate et radicale pour lever la compression.
 
Dans les premières heures, l'ischémie sera réversible, ensuite elle ne le sera plus.
Dans tous les cas: maintenir le membre en position élevée (écharpe, coussins). Veiller à ce que son extrémité proximale ne provoque pas de compression gênant la circulation de retour.
 
Déplâtrage
 
Fendre l'appareil par deux traits de scie longitudinaux, l'un radial antérieur et externe l'autre cubital, postérieur et interne. La valve supérieure sera enlevée, la valve inférieure servant pour le déplacement éventuel du malade.
 
Consolidation: durée moyenne
 
Elle varie selon le siège, le type de fracture et selon le sujet.
 
Les fractures de l'enfant en période de croissance présentent une physionomie spécifique. Le cal se fait plus rapidement mais reste fragile. Après 10/12 ans, les délais sont très proches de ceux de l'adulte.
 
Les fractures de l'adulte consolident plus lentement que celles de l'enfant. Elle posent, chez l'adulte jeune surtout, des problèmes mécaniques de réduction, de contention et de rééducation.
 
Les fractures du vieillard posent un problème propre en raison de l'ostéoporose, et leur consolidation est particulièrement lente.
 
A titre indicatif, durées moyennes chez l'adulte: col chirurgical de l'humérus: 3 à 4 semaines, diaphyse humérale: 2 à 3 mois, deux os de l'avant-bras: 3 mois, extrémité inférieure du radius: 30 à 40 jours.

Prise en Charge de la Douleur Chez L'Enfant

Les prérequis

L'enfant dès sa naissance possède les capacités neurophysiologiques pour acheminer les influx douloureux de la périphérie au système nerveux central.

Chez le tout petit, stress et douleur sont intriqués en permanence ; la palette des réactions physiologiques et comportementales est limitée et bien souvent superposable ; en pratique il va être difficile de les dissocier, le terme de détresse peut alors être employé.

Plus l'enfant est petit, moins les capacités cognitives permettant de réduire l'impact de la douleur sont développées ; l'envahissement massif par la douleur en sera d'autant plus facile.

Les frontières entre douleur aiguë et chronique sont moins différenciées chez l'enfant.

I. La reconnaissance de la douleur

La difficulté à examiner de manière satisfaisante les jeunes enfants est fréquente, il faut donc, par un travail d'approche progressif, réussir à apprivoiser l'enfant.

L'examen clinique commencera par l'observation des comportements spontanés, des réactions d'évitement... dans les bras de la mère puis lors du déshabillage et enfin sur la table d'examen. Les données de l'interrogatoire s'attacheront à préciser la qualité du sommeil, les capacités relationnelles.

Les difficultés concernent surtout les enfants de moins de 1 an : la " poussée dentaire ", " la colique du nourrisson " recouvrent en réalité toute une série d'entités cliniques fort différentes dont le dénominateur commun reste la rupture du bien-être de l'enfant. Seul un examen clinique minutieux et rigoureux permettra de mieux analyser cette sémiologie.

Les pièges

• Les erreurs par défaut

Ne pas nier la réalité de la douleur

Face à un enfant qui arrête de pleurer, de se plaindre quand il est distrait par la TV, par un jeu vidéo, par une visite. Ces tableaux peuvent tout à fait traduire une douleur fluctuante ou le fait que l'intensité de la douleur reste encore compatible avec des interactions avec le milieu extérieur.

Face à un enfant qui répond " non " à la question " est-ce que tu as mal ? " : cette formulation doit être définitivement abandonnée chez le jeune enfant car elle est peu ou pas informative ; des questions à réponse binaire sont beaucoup plus utiles " Je pense que tu as mal là... ".

Certains enfants confondent évaluation de la douleur et évaluation de leur courage, d'autres enfants vont refuser d'admettre la douleur pour faire plaisir au médecin ou pour éviter la piqûre qui devrait les soulager.

Lorsque des facteurs psychologiques semblent déclencher la douleur, il ne faut pas confondre la cause et les effets. Les crises migraineuses peuvent parfaitement apparaître à la suite d'une tension psychique, d'une " contrariété " ; la plupart des douleurs récurrentes apparaissent souvent en équilibre instable ; on connaît bien l'intrication et l'importance du niveau d'anxiété et du seuil de perception douloureuse.

Il s'agit d'une réglette à deux faces. La face qui est présentée à l'enfant est sans graduation. Il est simplement indiqué à chaque extrémité, d'un côté l'absence de douleur " pas mal du tout " (qui correspond à 0) ; de l'autre côté la douleur insupportable ou maximale " très très mal " (qui correspond à 100). Cette échelle EVA est destinée aux enfants à partir de 6 ans.

- L'enfant présente un tableau d'atonie psychomotrice

L'atonie psychomotrice rassemble trois types de comportement. Le tableau d'atonie psychomotrice intègre des signes qui vont à l'encontre des repères intuitifs (cris, pleurs, agitation, protestation ... ) utilisés habituellement pour reconnaître le douleur ; l'absence de prise en compte de cette sémiologie peut conduire à des erreurs majeures. Ces enfants les plus douloureux apparaissent immobiles, tristes, ne communiquant plus, muets, ne réagissant plus aux stimulations extérieures (douloureuses ou pas) ; ces tableaux d'atonie psychomotrice ont été longtemps confondus avec une dépression le manque d'expressivité, le désintérêt pour le monde extérieur, la lenteur et la rareté des mouvements.

- L'enfant présente une douleur neuropathique

Des paroxysmes douloureux (fulgurances) associés à des troubles de la sensibilité superficielle doivent faire évoquer une atteinte nerveuse :
. traumatique, étirement, compression désafférentation au niveau de la cicatrice après chirurgie,
. toxique : chimiothérapie,
. participation du système autonome : algodystrophie,
. infectieux : sida.

• Les erreurs par excès

Un traitement antalgique sera inadapté ou insuffisant pour les cas suivants:

L'enfant 'présente un tableau de somatisation lié à un conflit psychologique, à des difficultés relationnelles.

L'utilisation systématique ou trop fréquente par l'enfant du symptôme douleur dans ses relations avec les
parents (manipulation).

L'enfant représente sa douleur en coloriant sur un schéma préimprimé grâce à des crayons de couleur dont il choisit la correspondance selon l'intensité. Le dessin est destiné aux enfants à partir de 6 ans.

Attention: l'appréciation des bénéfices secondaires liés à la douleur (éviction scolaire, sollicitude des parents ... ) reste complexe car toute pathologie récurrente douloureuse peut s'accompagner (à des degrés divers) de ce type de phénomène. Il ne faudra surtout pas conclure hâtivement à l'absence de douleur devant de tels tableaux. Certaines pathologies en témoignent bien : le repos, le sommeil constituent le traitement efficace de la crise migraineuse...

Il. Le traitement de la douleur

Le traitement de la douleur doit être entrepris rapidement car le traitement étiologique va mettre plusieurs heures avant de soulager l'enfant.

Un enfant correctement soulagé ne doit pas faire interrompre précocement le traitement, car son état est dû à une bonne couverture antalgique.

Un certain nombre de douleurs ne sont pas soulagées par les antalgiques périphériques, elles seront contrôlées par des médicaments contenant des morphiniques faibles (palier 2).

La prescription devra donc prévoir un médicament plus puissant en cas d'inefficacité des médicaments de " première ligne ".

En première intention utilisation du palier 1 :

Paracétamol ou AINS.

Si inefficacité du palier 1, passer au palier 2

Association paracétamol codéine ou dextropropoxyphène (prescription hors AMM pour l'enfant de moins de 10 ans ou 15 ans).

Utilisation de la codéine chez l'enfant

La voie orale est la seule disponible en France en association avec le paracétamol. L'AMM est à 15 ans pour toutes ces associations.

La codéine à visée antalgique est largement prescrite dans la plupart des pays européens et anglo-saxons (dès l'âge de 4 mois en Suisse et 3 ans aux Etats-Unis) comme en témoignent les nombreuses spécialités pédiatriques.

Avec les conditionnements dont nous disposons en France, ce produit peut être donné à des enfants de 10 kg à 15 kg à la posologie de 1 mg/kg de codéine toutes les 4 à 6 heures. L'intervalle entre les prises et la posologie sera ajusté sur l'apparition d'éventuels effets indésirables (nausées, vomissements, somnolence, constipation ... ) et sur l'efficacité antalgique.

Lors d'une prescription hors AMM, le médecin devra anticiper les , problèmes,> en avertissant les parents des raisons de ce type de prescription et en informant le pharmacien par une ordonnance avec la phrase " Je dis... ".

Ill. Comment évaluer l'efficacité antalgique ?

Si après deux prises d'antalgique périphérique (palier 1), soit 8 heures, l'enfant présente l'un ou plusieurs des signes suivants (ces signes sont bien sûr à intégrer avec le reste de l'examen clinique concernant la nature et l'évolutivité de la pathologie causale) il faudra alors passer au palier supérieur.

Les principaux signes évoquant un traitement antalgique insuffisant

Pour les petits qui n'ont pas accès au langage :

- l'enfant continue de geindre,

- l'enfant ne peut s'endormir,

- l'enfant ne peut se calmer,
- la gêne fonctionnelle persiste : l'enfant ne peut toujours pas avaler (si la douleur est de localisation oropharyngée),

- l'enfant reste triste,

- l'enfant présente une succion désordonnée, désespérée,

- l'enfant ne peut se blottir dans les bras maternels,

- l'enfant a perdu la souplesse et la spontanéité de sa motilité,

- l'enfant est prostré,

- l'enfant présente un tonus asymétrique, des contractures localisées, évite les zones douloureuses,

- l'enfant refuse le contact, reste opposant,

- l'enfant a perdu ses capacités d'interaction relationnelle (absence de sourire, regard absent),

- l'enfant reste inconsolable.

Pour les enfants plus grands (à partir de 6-7 ans)

L'évaluation est effectuée par l'enfant lui-même en lui demandant de noter l'intensité de la douleur entre 0 et 10 ; cette méthode reste le moyen le plus efficace et le plus fiable pour contrôler l'efficacité thérapeutique antalgique.

L'observation permet aussi de repérer :

- l'enfant qui garde une gêne fonctionnelle, dont la motricité spontanée reste pauvre, non adaptée à son environnement, à sa classe d'âge,

- l'enfant qui a perdu ses capacités d'interaction.

Contrairement à l'opinion trop largement répandue, il est fréquent de rencontrer des enfants qui sous-cotent leur douleur :

- certains pour ne pas inquiéter leurs parents (pathologie chronique),

- certains pour faire plaisir aux soignants,

- certains ont mal compris la méthode d'auto-évaluation proposée, malgré la simplicité d'utilisation de la réglette EVA.

Posologie moyenne des principaux antalgiques utilisés chez l'enfant en France

Biopsie Cutanée Exsangue (BCE)

La biopsie cutanée exsangue (BCE) constitue la technique de choix pour le diagnostic de l'onchocercose. Cette parasitose est due à une filaire cutanéo-dermique Onchocerca voloulus, transmise à l'homme par la piqûre d'un petit moucheron noir (simulie), vivant le long des cours d'eau rapides.

Très répandue en Afrique noire, elle est aussi présente au Yémen et en Amérique latine et est responsable d'un très grand nombre de cécités (cécité des rivières).

Les vers mâles et femelles vivent dans les tissus sous-cutanés, pelotonnés dans des nodules. Les vers femelles produisent des larves, les microfilaires, qui migrent sous la peau.

C'est la mise en évidence des microfilaires d'Onchocerca volvulus qui permet d'apporter un argument diagnostique de certitude.


Matériel

Compresses, alcool à 70°

Pince à sclérotomie (figure n° 1)

(emporte-pièce WALSER diamètre 2,5 mm distribué par les établissements Moria Dugast)

En l'absence d'emporte-pièce :

- pince
- ciseaux fins à bouts courbes
- éventuellement bistouri ou lame de rasoir
Verre de montre
Sérum physiologique (ou à défaut, eau distillée.)

Technique

Sites de prélèvement :

- Les prélèvements cutanés doivent être effectués dans les zones ou les microfilaires se concentrent en plus grand nombre, c'est-à-dire :

- au niveau des crètes iliaques et des mollets, en Afrique,
- au niveau de l'omoplate (fosse sus-épineuse), en Amérique,
- au niveau des chevilles et des mollets, au Yémen,
- Chez les malades présentant des nodules, la peau est prélevée au centre du nodule.
- Il est conseillé de faire plusieurs BCE (2 au niveau de chaque zone), pour diminuer le risque de faux négatifs.

Méthode

Flamber à l'alcool le matériel de prélèvement. Désinfecter à l'alcool la zone à prélever.

* Technique avec pince à sclérotomie

Sans anesthésie locale, pincer la zone à prélever entre le pouce et l'index.

De l'autre main, appliquer l'emporte-pièce sur la peau et sectionner d'un coup sec un petit fragment de peau.

* Technique avec pinces et ciseaux

Pincer et tirer légèrement sur la peau.

Avec les ciseaux tenus par l'autre main, prélever sans faire saigner des petits fragments de derme superficiel (quelques millimètres de long sur 1 millimètre de large).

* On peut également utiliser une lame de rasoir ou un bistouri, après avoir légèrement soulevé la peau à l'aide d'une aiguille, en faisant attention de ne pas faire saigner.

Déposer ces fragments de peau dans un verre de montre contenant quelques gouttes de sérum physiologique.

Attendre 10 à 30 minutes.

Pendant ce temps, nettoyer à l'alcool la zone où a été effectué le prélèvement.

Résultats

Le prélèvement est observé au microscope à faible grossissement (objectif x10), en examinant les contours du morceau de peau d'où sortent les microfilaires.

Les microfilaires d'Onchocerca volvulus

- mesurent 270 à 300 microns de long et 5 à 10 microns de large,
- sont très mobiles, avec des mouvements brusques de contorsion,
- sont dépourvues de gaine,
- présentent une queue effilée et recourbée.

En 2 heures environ, presque toutes les microfilaires sont sorties du prélèvement.

Causes d'erreur

D'autres microfilaires dermiques peuvent être retrouvées dans une BCE, mais elles ne sont pas pathogènes. C'est le cas de Dipetanolema streptocerca.

Ces microfilaires sont plus petites (180 à 240 microns de long, sur 3 microns de large), ont un corps plus droit et moins mobile, et présentent une extrémité caudale en crosse (figure n° 3).

- Quelle que soit la technique de prélèvement, il est surtout très important de ne pas souiller le prélèvement par du sang car on pourrait retrouver une microfilaire sanguicole qu'il ne faut pas confondre avec Onchocerca voloulus.

Des frottis peuvent être effectués par écrasement d'un prélèvement cutané.

C'est l'examen, après fixation et coloration par le Giemsa, qui permet de reconnaître les différentes microfilaires en fonction :

- de leur taille,
- de l'existence ou non d'une gaine,
- de la taille de leur espace céphalique,
- du nombre, de la forme et de la position des noyaux.

Episiotomie

L’épisiotomie sectionne le périnée à partir de l’anneau vulvaire et facilite le dégagement. C'est l'intervention chirurgicale la plus communément pratiquée en France . Mal faite, elle est source de complications immédiates ( abcès) et ultérieures ( rapports sexuels douloureux)

L’épisiotomie : pourquoi faire ?
 
Le but est double. D’une part, prévenir les déchirures périnéales ; d’autre part, raccourcir la durée de l’expulsion.
 
Rappel anatomique
 
Le périnée est un ensemble de formations cutanéo-musculo-aponévrotiques comportant principalement la carène des releveurs, elle-même formée de 2 couches :
 

• une couche externe ou sphinctérienne comprenant 3 faisceaux :Pubo-coccygien, cliococcygien, ischio-coccygien ; 

• une couche interne ou élévatrice ou faisceau puborectal.

 Le rôle des releveurs et donc du périnée est multiple. Il intervient dans :

• La statique pelvienne : équilibre vésico-sphinctérien, soutènement des viscères
• Le soutènement de la jonction urétro-vésicale : transmission des pressions
• La continence urinaire : cloture urétrale
• La continence anale : à l'effort par accentuation du coude du canal anal
• L’accouchement : progression et orientation du mobile foeta le
• La sexualité : tonicité, sensation et qualité

A - La prévention des déchirures périnéales  
 
1- Chez la primipare, où le risque plus grand justifie son emploi presque systématique.
2- En cas d’anomalies du périnée :
- périnée trop long (distance ano-vulvaire supérieure à 5 cm),
- périnée trop épais des obèses ou des toxémiques,
- périnée infecté,
- périnée trop court avec distance ano-pubienne inférieure à 6 cm.
3- En cas d’anomalies fœtales :
- excès de volume fœtal,
- présentation rendant difficile dégagement : sommet en occipito-sacrée, face, siège.
4- En cas d’interventions obstétricales : forceps, spatules, ventouses, petite ou grande extraction du siège.
 
B- Le raccourcissement de la durée de l’expulsion
 
- pour sauvegarder un enfant fragile (prématurité, souffrance fœtale)
- pour abréger les efforts maternels en cas de cardiopathie, de pneumopathie ou surtout de fatigue maternelle au terme d’un long travail.

Technique de l’épisiotomie : l’épisiotomie, comment ?
 
L’épisiotomie médio-latérale est la technique de choix
 
Comment et quand la faire :
 
Elle doit partir du milieu de la fourchette, se diriger en bas et en dehors faisant un angle de 45° avec l’horizontale et intéresse le vagin, les muscles périnéaux superficiels et la peau périnéale.
 
Elle est faite aux ciseaux droits, bien affûtés, entamant d’un seul coup vagin, muscle et peau.
 
Elle est faite sur le périnée bien tendu au moment d’un effort expulsif, éventuellement sous anesthésie locale:
 
- sur présentation céphalique, elle se pratique au petit couronnement, sur périnée tendu et lors de l'apparition de la première goutte de sang ( rupture des premières fibres musculaires );
 
- sur présentation podalique, elle est plus précoce dès que le siège prend contact avec le périnée
 
Cette incision protège le sphincter anal et le rectum :
 
- augmente le diamètre vulvaire,
 
- respecte le canal de la glande de Bartholin,
 
- se répare facilement.
 
Quand et comment la refaire :
 
La réparation de l’épisiotomie doit être précoce, généralement immédiatement après la délivrance complète.
 
Les conditions matérielles de cette petite intervention chirurgicale doivent être parfaites.
 
- femme informée, rassurée et détendue, installée en position gynécologique, cuisses retombant en dehors,
 
- champ opératoire propre et net  avec champs stériles disposés sous le siège de la patiente, sur l’abdomen et les cuisses et bon éclairage,
 
- opérateur habillé chirurgicalement,
 
- bonne anesthésie générale, loco-régionale ou locale en infiltrant les deux berges de la plaie
L’exploration ou bilan lésionnel recherche
 
- le niveau supérieur de l'incision muqueuse ( col, culs de sac , …)
 
- une atteinte de l’appareil sphinctérien
 
- une lésion contro-latérale
 
- une lésion des petites lèvres ou de la région clitoridienne
 
La technique de réparation la plus couramment employée est la réparation en 3 plans,
 
- Elle doit être rigoureuse, anatomique ( bord à bord ) et soignée avec des antiseptiques à tous les temps
 
- Mise en place d’un tampon vaginal pour retenir l’écoulement sanguin issu du col,
 
- Suture vaginale (plan muqueux) en écartant les parois vaginales avec 2 doigts en V. 

Commencer par un point à l’angle supérieur de la plaie vaginale puis la suture est conduite de haut en bas par un surjet avec du Vicryl 2/0 ou 3/0 rapide pour se terminer à la jonction cutanéo-muqueuse ( plus exactement aux débris hyménéaux ),
 
- Suture du plan musculaire avec plusieurs points simples de vicryl 0 ou 1 suffisamment serrés pour bien affronter mais pas trop pour ne pas couper, et avec une grande aiguille (>36 mm) afin de prendre largement les faisceaux musculaires
 
- Suture du plan cutané en insistant sur la congruence. Commencer par l'angle inférieur para-anal ; puis faire un surjet ou des points séparés ( Vicryl rapide 3/0 ou Ethilon 2/0 non résorbable). Toujours terminer par le dernier point au niveau de la fourchette ( Vicryl 2/0 rapide ) sous les reliefs hyménéaux ; si ce point est mal fait, c'est la porte aux abcès et / ou à une dyspareunie ( cri de la femme au premier rapport après l'accouchement )
 
En fin d’intervention
 

• Vérifier l'hémostase
• Enlever le tampon repère
• Vérifier le globe utérin et les saignements
• Au moindre doute faire un toucher rectal de contrôle pour s’assurer qu’aucun point n’a transfixié la muqueuse rectale. La découverte d’un fil dans la lumière rectale doit entraîner son ablation immédiate.
• Faire un compte-rendu opératoire écrit et signé
• Faire un contrôle en post partum

 
Après l’épisiotomie
 
Les soins post-opératoires sont essentiels ; ils visent à maintenir le périnée propre et sec:
 
-Pansements aseptiques évitant l’écoulement des lochies sur la plaie,
 
-Toilettes périnéales fréquentes suivies d’un séchage soigneux (air chaud par séchoir par exemple ou périnée à l'air libre ),
 
- Ablation des fils résorbables le cinquième jour,
 
- Pas d’antibiothérapie systématique dans les suites d’une épisiotomie.
 
- Lever précoce tout à fait indiqué.
 
Il y a d’autres variétés d’épisiotomies mais elles ne sont pas ou peu employées en raison de leurs inconvénients :
- épisiotomie médiane en raison du risque de plaie rectale,
- épisiotomie latérale transverse qui coupe le canal de la glande de Bartholin,
- incisions multiples en baïonnette qui donnent de mauvaises cicatrices.
 
Evolution
 
Elle dépend directement de la bonne qualité de l’incision, du soin apporté à la suture et des soins post-opératoires : elle est habituellement favorable et donne une cicatrice souple, indolore, à peu près invisible.
 
Mais il y a parfois des complications :

• Complications immédiates :

- douleur liée à l’œdème et à la tension périnéale : elle cède bien aux antalgiques ; - désunion des sutures précédée par une phase d’inflammation qui commande l’ablation des fils non résorbables. Elle est suivie de suppuration puis de bourgeonnement et finit toujours par se refermer en laissant une cicatrice de mauvaise qualité.

• Complications à distance :

cicatrice épaisse, irrégulière, inesthétique qui déforme l’orifice vulvaire qui devient agrandi et déhiscent ou au contraire rétréci, source de dyspareunie (rapport sexuel douloureux). La reprise opératoire est possible mais difficile. Enfin, des complications tardives peuvent se voir : bartholinite kystique, conséquences d’une épisiotomie transverse, elle oblige à l’intervention et enfin greffe d’une endométriose.

Les Groupes Sanguins

La connaissance des groupes sanguins a permis d'établir des règles de transfusion à respecter impérativement. En effet, le non-respect de ces règles risque d'entraîner la mort du malade.

Ainsi, avant toute transfusion sanguine, il faut connaître le groupe sanguin du receveur (le malade) et celui du ou des donneurs.

I. Le système ABO

Découvert en 1900 par Landsteiner, c'est un groupe tissulaire, car présent sur la plupart des cellules de l'organisme, y compris les globules rouges ou hématies.

1. Les antigènes du système ABO

Situés à la surface de la membrane cellulaire, ils sont au nombre de deux :
- l'antigène A (N acétyl galactosamine),
- et l'antigène B (D galactose).

Chaque antigène est le sucre final d'une structure polysaccharidique qui est amenée et fixée par l'enzyme correspondante (enzyme A pour l'antigène A, et enzyme B pour l'antigène B) sur la substance H initiale. C'est la présence de l'antigène qui définit le groupe.

Ainsi, selon la présence ou l'absence des antigènes A et B, on définit quatre groupes

Groupe A = présence d'antigène A
Groupe B = présence d'antigène B
Groupe AB = présence d'antigène A et B
Groupe 0 = absence d'antigène.

2. Les anticorps 

Appelés naturels et réguliers, ils sont toujours présents dans le sérum, en dehors des extrêmes de la vie, chez un sujet non immunodéprimé. Les anticorps présents dans le sérum correspondent toujours à l'antigène absent des globules rouges.

Par exemple, un sujet de groupe A possède, à la surface de ses hématies, l'antigène A, et dans son sérum l'anticorps anti-B.

3. Génétique et phénotype

La transmission génétique des antigènes A et B est autosomale dominante.

Pour les groupes AB et O, le génotype correspond aux phénotypes A/B et O/O respectivement. Par contre, les sujets de groupe A sont soit A/A soit A/O selon les caractères transmis par leurs parents. Les sujets de groupe B sont soit B/B soit B/O.

Ainsi, un sujet de groupe A marié à une femme de groupe B pourra avoir des enfants de tous les groupes : dans ce cas, les parents sont AO et BO.

4. Applications 

Le groupage sanguin 

- L'épreuve globulaire ou réaction de Beth Vincent :
Correspond à la mise en évidence des antigènes globulaires, par agglutination des hématies porteuses d'un antigène, provoquée par l'anticorps (sérum test) correspondant.
L'agglutination est franche, immédiate (moins d'une minute), complète (tous les globules rouges sont agglutinés).
- La contre-épreuve, ou épreuve sérique ou réaction de Simonin, confirme la technique précédente en révélant la présence d'anticorps dans le sérum, correspondant à l'antigène absent des globules rouges du sujet.

Par la mise en présence de suspensions d'hématies connues A et B avec le sérum à tester, on observe une agglutination des hématies lorsque l'anticorps correspondant est présent.
- Pratique du groupage

Matériel :
- Plaque d'opaline ( verre blanc opaque, carré blanc, ou carton laqué blanc),
- Tubes sec.

Réactifs :
- pour le Beth Vincent = sérums test anti-A, anti-B, et si possible anti-A+B,
- pour le Simonin = globules rouges test de groupes A, B et O.

Bien surveiller les conditions de conservation des réactifs 

Technique :

- Sur plaque d'opaline

Disposer, toujours dans le même ordre, les gouttes de sérums test anti-A, anti-B, et éventuellement anti-A+B ; sur chaque goutte de sérum test, déposer une goutte de suspension globulaire à 10 % = Beth Vincent.

Disposer 3 x 1 goutte de sérum du patient sur chaque goutte de sérum, déposer une goutte de suspension globulaire à 10 % d'hématies connues A, B et 0 = Simonin.

Détermination des groupes sanguins A, B, O et AB sur plaque d'opaline

Avec le fond d'un tube propre et sec, mélanger les 2 gouttes des zones de réaction une à une, d'un mouvement circulaire pour obtenir un rond d'environ 2 cm de diamètre, en prenant bien soin d'essuyer le fond du tube entre chaque réaction.

Chalouper la plaque d'opaline d'un mouvement circulaire horizontal légèrement oblique, de façon à imprimer un mouvement circulaire au contenu des zones de réaction. Le liquide doit rester dans la zone circulaire de 2 cm délimitée à l'étape précédente.

S'il y a passage d'éléments d'une zone de réaction à une autre, il faut recommencer le test.

Réaction positive : les hématies agglutinées apparaissent comme des conglomérats rouges espacés de liquide clair et limpide de la couleur du réactif initial ou du sérum du patient.

Réaction négative : le mélange globules rouges/sérum donne une teinte homogène orangée.

Les résultats des deux techniques (Beth Vincent et Simonin) doivent être concordants pour valider le groupage.

Interprétation

- Réactions en tubes

Disposer autant de tubes que de réactifs de groupage : trois tubes pour les réactions globulaires, trois tubes pour les réactions sériques, étiqueter, identifier les tubes.

Dans chacun des trois premiers tubes, déposer une goutte de sérum test, respectivement 1 goutte d'anti-A, une goutte d'anti-B, une goutte d'anti-A+B.

Dans chacun des trois tubes suivants, déposer 1 goutte du sérum du patient.

Dans les trois premiers tubes, mettre 1 goutte d'une suspension globulaire, environ à 10 % du sang du patient.

Dans les trois tubes suivants mettre 1 goutte de suspension globulaire à 10 % d'hématies connues, respectivement A, B et O.

Mélanger le contenu.

Centrifuger les tubes 1 minute à vitesse réduite (1 000 tours/minute).

Lire les réactions en décollant le culot.

Résultats : 

Réaction positive : les hématies sont agglutinées entre elles par l'anticorps présent, on voit le liquide de réaction, limpide, à la surface et entre les agglutinais.

Réaction négative : les hématies se remettent en suspension homogène dans le liquide de réaction.
La transfusion

La règle en transfusion est de toujours respecter l'anticorps du receveur.

En effet, l'introduction d'hématies porteuses de l'antigène correspondant à l'anticorps du sérum, va provoquer leur destruction immédiate, déclenchant une hémolyse intravasculaire brutale (hémoglobinémie, hémoglobinurie, urines porto), gravissime (état de choc) et souvent mortelle.

Le groupage sanguin se caractérise par des réactions simples, rapides.... un matériel peu onéreux : plaques d'opaline ou de carton, tubes.... mais l'erreur n'est pas permise !

La valeur de la contre-épreuve prend de ce fait toute son importance (valide la réaction globulaire). L'identification des prélèvements (nom, prénom, âge, ou date de naissance) doit être soigneuse, surtout s'il y a plusieurs patients.

Bannir autant que possible le recopiage (inutile) des résultats.

En dehors de l'urgence vitale, il est préférable de contrôler le roupe sur un nouvel échantillon, avant d'effectuer la transfusion.

En l'absence de sang du groupe du patient, se rappeler le schéma de compatibilité suivant (c'est l'anticorps du receveur qui compte : ne pas lui apporter l'antigène correspondant).

La grossesse 

L'incompatibilité ABO du couple mère-enfant très fréquente n'a que très rarement, des conséquences cliniques, qui restent très discrètes.

La greffe d'organe

Le système ABO est un groupe tissulaire pouvant être impliqué dans la greffe d'organe.

Il. Le système Rhésus 

La découverte en 1940 par Landsteiner et Wiener du caractère agglutinant du sérum d'une multipare vis-à-vis de la plupart des échantillons de sang de la population a été à l'origine du décryptage encore très récent, biochimique et génétique, des antigènes de ce système. Des mystères persistent quant à leur fonction, puisqu'ils sont des éléments constitutifs de la membrane du globule rouge.

1. Les antigènes 

Situés sur toute la hauteur de la membrane cellulaire, les antigènes principaux du système Rhésus sont au nombre de cinq ; ils sont spécifiques des globules rouges du sang. Par leur présence ou leur absence ils définissent de nombreuses combinaisons.

Les antigènes du système Rhésus sont très immunogènes, c'est-à-dire ont le pouvoir de déclencher une réaction immune (anticorps), lorsqu'ils sont introduits dans un organisme qui ne les possèdent pas, et pour lequel ils apparaissent comme étranger.

Le plus important, car le plus immunogène, est l'antigène D.

Sa présence définit le caractère Rhésus positif, son absence, le caractère Rhésus négatif.

À côté de D, il existe quatre autres antigènes C, c, E, e.

C est l'allèle de c ; E est l'allèle de e ; D n'a pas d'allèle : il y a D ou rien.

La présence de l'antigène à la surface des hématies, mise en évidence par l'anticorps correspondant, définit, comme dans le système ABO, le groupe sanguin.

2. Les anticorps 

Toujours immuns, ils apparaissent après stimulation par grossesse ou transfusion, chez un sujet dépourvu de l'antigène correspondant.

À chacun des antigènes correspond un anticorps spécifique. Des mélanges d'anticorps ne sont pas rares, en particulier anti-D+C chez les sujets Rhésus négatif.

Leur mise en évidence demande des techniques plus complexes que celle des anticorps du système ABO, telle la réaction de Coombs, ou test à l'antiglobuline, utilisée dans la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).

3. Génétique et phénotype

Les antigènes du système Rhésus sont le résultat de l'expression des gènes de ce système.

Ce système est caractérisé par la présence de trois gènes liés (D, Cc, Ee) se transmettant sous forme d'haplotype.

Les possibilités antigéniques sont :
- pour D : gène D ou non D : antigène D ou rien (dd),
- pour Cc gène C ou c antigène C ou c,
- pour Ee gène E ou e antigène E ou e,
- C et E sont souvent liés à D.

Ainsi, un individu de phénotype DCcee est probablement de génotype DCe/dce mais pourrait aussi être de génotype Dce/dCe.

Le phénotype d'un individu ne correspond que rarement à son génotype : homozygotie ddccee: dce/dce.

4. Applications 

Le groupage 

La détermination du caractère Rhésus ou présence de l'antigène D, fait partie intégrante de la détermination du groupe sanguin et s'effectue en même temps que le groupage ABO.

Le groupage Rhésus s'effectue seulement par une épreuve globulaire, c'est-à-dire par la recherche de l'antigène à l'aide de sérums tests anti-D.

Les techniques, soit sur plaques d'opaline soit en tubes, mettent en relation les globules rouges à tester en suspension à 50 % environ dans leur sérum avec le sérum test anti-D.

Selon la nature humaine ou monoclonale des sérums tests utilisés, il faudra ou non utiliser un artifice de réaction (agglutination en milieu albumineux et à 37° sur rhésuscope pour les sérums tests d'origine humaine).
Les sérums monoclonaux dispensent de ces artifices et s'emploient sur plaque et en tube avec la même facilité que les sérums tests du groupage ABO. Qu'ils soient humains ou monoclonaux, un témoin négatif de la réaction est obligatoire. Seule une réaction dont le témoin négatif est valide peut être interprétée.

En cas de difficulté de réaction, considérer le sujet comme de groupe Rhésus négatif.

La transfusion 

Les antigènes du système Rhésus sont très immunogènes . Il est préférable autant que possible de respecter en particulier l'absence d'apport d'antigène D pour les receveurs de Rhésus négatif, et ce d'autant plus qu'il s'agit d'une petite fille ou d'une femme en période d'activité génitale.

L'immunisation du receveur négatif entraîne des accidents d'hémolyse de type ictère retardé si on poursuit la transfusion de sang de Rhésus positif, parfois un accident d'hémolyse intravasculaire comme l'accident ABO, lorsque l'anticorps est très puissant.

La grossesse 

L'immunisation de la femme enceinte Rhésus négatif se fait par le passage d'hématies foetales portant le caractère Rhésus positif, le plus souvent en fin de grossesse et surtout au moment de l'accouchement.
Le premier bébé est indemne. La mère va reconnaître l'antigène D de son enfant comme étranger et va produire des anticorps anti-D qui sont des IgG.

Lors des grossesses suivantes, les anticorps anti-D de la mère vont passer la barrière placentaire et venir se fixer sur les hématies de l'enfant, si celui-ci est Rhésus positif, entraînant hémolyse et anémie du foetus.
Au cours des grossesses successives, les complications sont de plus en plus graves, liées à l'incompatibilité foeto-maternelle, allant du simple ictère à l'anémie profonde avec anasarque et mort foetale in utero.
C'est la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN).

La MHNN peut survenir à la première grossesse, en cas de grossesse difficile et passage précoce d'hématies foetales dans la circulation maternelle.

Elle est possible également lorsque la mère a été précédemment stimulée par une transfusion antérieure, faite avec du sang Rhésus positif.

Les autres antigènes du système Rhésus peuvent aussi être responsables d'une MHNN.

Conclusion 

En vue d'une transfusion sanguine, il est indispensable de déterminer le groupe sanguin du malade et celui du ou des donneurs, La transfusion ne pourra être effectuée que si les groupes sont compatibles. Dans le cas contraire, la transfusion peut être responsable de la mort du malade.